Olá, tudo bem com você? Aqui é a Samara. Se você chegou até aqui, imagino que não esteja vivendo um dos seus melhores dias. Receber um “não” do plano de saúde quando você ou um familiar está vulnerável, sentindo dor ou precisando de uma cura urgente, é uma das sensações mais frustrantes e angustiantes que existem. Eu vejo isso todos os dias no meu escritório e quero começar te dizendo algo muito importante: respire fundo. Essa negativa que você recebeu, por mais definitiva que pareça naquele papel timbrado ou no e-mail frio da operadora, raramente é a palavra final.

Eu costumo dizer aos meus clientes que o plano de saúde é um contrato de gestão de riscos, mas para você, é a garantia da sua vida ou da vida de quem você ama. Quando essas duas visões colidem, o sistema tende a negar para economizar, e a sua tarefa — e a minha — é mostrar que a vida não tem preço e que o contrato não pode passar por cima da lei. Você não está pedindo um favor para a operadora. Você pagou, muitas vezes caro e por anos, para ter essa segurança. Agora é a hora de fazer valer o que é seu por direito.

Nas próximas linhas, vamos conversar de forma muito franca, como se você estivesse aqui na minha mesa tomando um café comigo. Vou te explicar exatamente como o sistema funciona, por que eles negam e, o mais importante, como nós viramos esse jogo. Esqueça o “juridiquês” complicado por um momento. Vamos falar de estratégia, de como os juízes pensam e do que você precisa ter em mãos agora mesmo para garantir que essa cirurgia aconteça ou que esse medicamento chegue até a sua casa. Vamos lá?

Entendendo os Motivos da Negativa e a Realidade Legal[2][3][4][6][7][8][13]

Para combatermos o inimigo, precisamos primeiro entender como ele pensa. As operadoras de saúde seguem uma lógica financeira rigorosa e, muitas vezes, as negativas são baseadas em interpretações de contrato que ignoram a função social do serviço que elas prestam. Um dos argumentos mais comuns que vejo é a questão da carência.[3][4][7][8] O plano adora dizer que você ainda “não cumpriu o tempo necessário” para ter direito àquela cirurgia. No entanto, a lei brasileira faz uma distinção vital que você precisa ter na ponta da língua: a diferença entre um procedimento eletivo e um caso de urgência ou emergência.

Se o seu médico atestou que o caso é de urgência ou emergência, ou seja, que existe risco de vida, risco de lesão irreparável ou sofrimento intenso, a carência contratual cai por terra quase imediatamente. A Lei 9.656/98 é muito clara ao dizer que, nesses casos, o atendimento deve ser obrigatório após 24 horas da contratação do plano. Portanto, se a negativa foi baseada em “falta de carência” mas você tem um laudo gritando “urgência”, saiba que essa negativa é, na grande maioria das vezes, ilegal e abusiva. O plano joga com a probabilidade de você aceitar o não e ir para o SUS, mas a lei está do seu lado.

Outro ponto que você precisa internalizar é que cláusulas contratuais que restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato são consideradas nulas. O Código de Defesa do Consumidor protege você contra essas armadilhas. Imagine contratar um seguro contra incêndio que exclui “fogo causado por curto-circuito”. Não faria sentido, certo? Da mesma forma, um plano de saúde que cobre o tratamento de câncer, mas exclui a quimioterapia mais moderna necessária para curar aquele câncer específico, está agindo de forma abusiva. O contrato não pode dar com uma mão (cobrir a doença) e tirar com a outra (negar o tratamento eficaz).

Finalmente, precisamos falar sobre a grande mudança recente. Até pouco tempo atrás, vivíamos o terror do “Rol Taxativo”, onde as operadoras só eram obrigadas a cobrir o que estava numa lista estrita da ANS. Isso mudou. Com a Lei 14.454/2022, o cenário virou a favor do paciente. Hoje, entendemos o rol como exemplificativo. Isso significa que, se existe comprovação científica da eficácia daquele tratamento ou se ele é recomendado por órgãos técnicos de renome internacional, o plano deve cobrir, mesmo que a ANS ainda não tenha incluído o procedimento na lista dela. Essa foi uma das maiores vitórias dos pacientes nos últimos anos e é um dos nossos maiores trunfos jurídicos hoje.

O Caminho Administrativo: Quando Vale a Pena Tentar?

Muitas vezes, o cliente chega querendo processar o plano imediatamente, movido pela raiva legítima da negativa. Mas, como advogada experiente, preciso te dizer que a estratégia define o sucesso. O primeiro passo, invariavelmente, é exigir a negativa por escrito. Parece um detalhe burocrático, mas é a prova material do ilícito. As operadoras adoram negar por telefone (“o sistema não autorizou”), porque palavras o vento leva. Você deve ligar, anotar o protocolo e exigir que enviem por e-mail a razão formal da recusa. Sem esse documento, fica muito mais difícil provar ao juiz que houve resistência da operadora.

Com a negativa em mãos, temos a via da Ouvidoria e da ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar possui um mecanismo chamado NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). Quando você abre uma reclamação no site da ANS, a operadora é notificada e tem um prazo para responder.[11] Em casos mais simples, ou quando a negativa foi um erro administrativo grosseiro, a operadora pode recuar para evitar multas da agência reguladora. Funciona bem para procedimentos de baixa complexidade ou erros óbvios de cadastro.

No entanto, preciso ser honesta com você sobre o “timing”. Se o seu caso é uma cirurgia de urgência, um câncer agressivo ou uma medicação que não pode esperar, a via administrativa pode ser uma perda de tempo perigosa. A ANS não tem poder de “obrigar” o plano a pagar imediatamente como um juiz tem; ela aplica multas e sanções administrativas. Enquanto a burocracia roda, a sua saúde corre risco. Portanto, a decisão de insistir na via administrativa ou pular direto para o judicial depende unicamente da gravidade clínica do quadro. Se o médico disse “é para ontem”, nós não vamos esperar a boa vontade da ouvidoria.

A “Bala de Prata”: A Liminar Médica (Tutela de Urgência)

Agora entramos no meu terreno favorito e na ferramenta mais poderosa que temos: a Liminar, ou tecnicamente falando, a Tutela de Urgência. Muita gente acha que um processo leva anos e que o paciente vai morrer antes de ter uma resposta. Isso é verdade para a sentença final, mas não para a liminar. A liminar é uma decisão provisória que o juiz dá logo no início do processo, muitas vezes em 24 ou 48 horas (e até no mesmo dia em plantão judiciário), obrigando o plano a custear o tratamento imediatamente, antes mesmo de se defenderem.

Para conseguirmos isso, precisamos provar dois conceitos latinos que os juízes usam como critério: o Fumus Boni Iuris (a fumaça do bom direito) e o Periculum in Mora (o perigo da demora). Traduzindo para a nossa conversa: precisamos mostrar ao juiz que você tem direito àquele tratamento (provando com o contrato, a lei e a prescrição médica) e que, se esperarmos o processo acabar daqui a dois anos, o dano será irreversível ou você poderá ter morrido. É por isso que o laudo médico precisa ser tão forte (falaremos disso a seguir), pois ele é a base do “perigo da demora”.

Quando o juiz defere a liminar, ele expede uma ordem direta para a operadora de saúde.[1] Geralmente, essa ordem vem acompanhada de uma multa diária (chamada de astreintes) caso o plano descumpra. Por exemplo: “Autorizo a cirurgia em 24 horas sob pena de multa de R$ 1.000,00 por dia”. Na prática, as operadoras costumam cumprir as liminares rapidamente para evitar o prejuízo financeiro das multas. Isso garante que você faça sua cirurgia ou receba seu remédio agora, enquanto o processo continua correndo nos tribunais apenas para confirmar quem tinha razão e discutir indenizações.

É importante que você saiba também o que acontece depois. A liminar é provisória.[1][9] O processo continua, o plano vai apresentar defesa, vai dizer que não tinha obrigação, e nós vamos rebater. Ao final, teremos uma sentença que confirma a liminar. Por isso, a ação deve ser muito bem fundamentada desde o início. Não basta apenas conseguir a liminar; precisamos garantir que ela se sustente até o final do processo para que você não tenha surpresas desagradáveis no futuro. Mas fique tranquilo: com um bom direito e boa documentação, a taxa de sucesso é altíssima.

A Prova Rainha: Construindo um Laudo Médico Irrefutável

Eu não canso de repetir isso: em ações de saúde, o juiz não é médico. Ele não sabe o que é uma “neoplasia maligna” ou por que o “medicamento X” é melhor que o “medicamento Y”. Quem traduz essa necessidade para o juiz é o seu médico, através do laudo. Um erro comum é o paciente chegar com um receituário simples escrito “Solicito cirurgia tal”. Isso é muito fraco juridicamente. Para revertermos uma negativa, precisamos de um laudo circunstanciado, uma verdadeira peça técnica que conte a história da sua doença.

O laudo perfeito precisa explicar a gravidade da patologia e, principalmente, a urgência. O médico precisa escrever com todas as letras quais são os riscos se o tratamento não for realizado imediatamente. Ele deve usar termos como “risco de morte”, “risco de sequelas irreversíveis”, “piora rápida do quadro clínico”. Além disso, se o plano negou dizendo que existe outro tratamento mais barato disponível, o seu médico precisa justificar tecnicamente por que aquele tratamento padrão não serve para você. Ele precisa dizer: “O paciente já tentou a terapia A e B sem sucesso, restando apenas a opção C”. Isso fecha as portas para a argumentação do plano de saúde.

Outro ponto que eleva o nível da nossa defesa é a medicina baseada em evidências. Se o medicamento é novo ou off-label (uso fora da bula), o médico deve citar estudos clínicos, aprovações no FDA americano ou na EMA europeia, e artigos científicos que comprovem que aquilo não é uma aventura, mas sim a melhor ciência disponível. Quando anexamos esses estudos ao processo, mostramos ao juiz que a negativa do plano não é apenas burocrática, mas anticientífica. Isso tem um peso enorme na decisão judicial.

Lembre-se: o laudo é a nossa arma principal. Converse com seu médico, explique que você vai precisar judicializar. A maioria dos médicos é muito solidária a isso, pois eles também se sentem desrespeitados quando uma operadora administrativa veta uma conduta clínica que eles estudaram anos para prescrever. Peça para ele ser detalhista, citar o CID (Código Internacional de Doenças) e ser enfático na urgência. Com esse documento em mãos, metade da nossa batalha já está ganha.

Cenários Específicos e Jurisprudência Dominante

Cada caso é um caso, mas existem alguns cenários que se repetem tanto que a Justiça já criou um entendimento consolidado, o que chamamos de jurisprudência. Um desses clássicos é a negativa de medicamentos de alto custo, especialmente para câncer (oncologia) e doenças raras.[4] As operadoras adoram negar dizendo que é “uso off-label” (quando o remédio é aprovado para uma doença, mas o médico prescreve para outra). A jurisprudência é pacífica: quem decide o tratamento é o médico, não o plano. Se há base científica, o plano deve cobrir o off-label.[2][8] O mesmo vale para medicamentos importados que já possuem registro na ANVISA.

Outra fronteira de batalha são as novas tecnologias, como as cirurgias robóticas. O plano nega dizendo que “não está no contrato” ou que a técnica tradicional (aberta) serve.[8] No entanto, se a cirurgia robótica oferece menor tempo de internação, menos sangramento e recuperação mais rápida, ela é considerada a melhor técnica para a saúde do paciente. Os tribunais têm entendido que o plano deve cobrir a doença.[8] Se a evolução da medicina permite um método menos invasivo, o paciente tem direito a esse avanço, não podendo ser condenado a técnicas obsoletas apenas porque são mais baratas para a operadora.

Temos também a questão do Home Care ou internação domiciliar. Muitas vezes, o paciente está estável, mas depende de aparelhos, oxigênio ou cuidados de enfermagem 24 horas. O hospital quer dar alta, a família não tem como cuidar sozinha, e o plano nega o Home Care dizendo que é “cuidadores” e não tratamento. Isso é mentira. Se há necessidade técnica de saúde, o Home Care é considerado uma extensão da internação hospitalar. Negar isso é condenar o paciente a morar no hospital desnecessariamente (aumentando risco de infecção) ou mandá-lo para casa para morrer sem assistência. Conseguimos reverter essas negativas com muita frequência na justiça.

A Reparação Completa: Indo Além da Cirurgia (Danos Morais)

Para encerrarmos nossa conversa, quero falar sobre algo que vai além da saúde física: a sua saúde mental e dignidade. Quando um plano de saúde nega um tratamento vital, ele não está apenas descumprindo um contrato; ele está gerando uma angústia terrível, medo e sofrimento psicológico. A justiça brasileira reconhece isso através dos Danos Morais. E aqui temos um conceito interessante: o dano moral in re ipsa, ou seja, um dano presumido. Em muitos casos, não precisamos nem provar que você sofreu; o simples fato de ter havido uma negativa injusta em um momento de fragilidade já pressupõe o dever de indenizar.

Existe também uma tese muito moderna que aplicamos chamada “Teoria do Desvio Produtivo do Consumidor”. Pense em quantas horas você perdeu ligando para o SAC, reunindo documentos, indo atrás de advogado, sofrendo com a burocracia, enquanto deveria estar focando na sua cura ou cuidando do seu familiar doente. Esse tempo de vida perdido, gasto para resolver um problema criado pelo fornecedor (o plano), deve ser indenizado.[14] O STJ (Superior Tribunal de Justiça) tem aceitado muito bem essa tese, reconhecendo que o tempo é um recurso escasso e valioso.

Os valores das indenizações variam muito de tribunal para tribunal e dependem da gravidade do caso (uma negativa de cirurgia cardíaca é “mais grave” que uma negativa de exame simples), mas o objetivo é duplo: compensar você pelo sofrimento e punir a operadora para que ela não repita essa conduta (o caráter pedagógico da pena). Não tenha medo de pedir essa reparação. Ela faz parte da justiça integral. Você não está querendo “ganhar dinheiro” em cima da doença; você está exigindo respeito e compensação por ter sido tratado com descaso num momento em que precisava de acolhimento.

Espero que essa conversa tenha te dado um norte e acalmado um pouco seu coração. A lei é poderosa e, quando bem utilizada, ela salva vidas. Reúna seus documentos, converse com seu médico e não aceite o “não” como resposta final. Você tem direitos e existem caminhos claros para garanti-los. Estamos juntos nessa batalha.